Z uwagi na fakt zakończenia stanu epidemicznego odwołanego Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 16 czerwca 2023 r. Dysponenci Zespołów Ratownictwa Medycznego w systemie Państwowego Ratownictwa Medycznego w Polsce, zostali odcięci od możliwości zastępowania nieobecnego Lekarza Systemu w zespole Specjalistycznym (S), za pośrednictwem innego członka zespołu - Pielęgniarki Systemu lub Ratownika Medycznego. 

Zgodnie z zapisami Art. 36a ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym:

Art.  36a.  

1.  W okresie ogłoszenia stanu zagrożenia epidemicznego albo stanu epidemii w skład zespołu specjalistycznego mogą wchodzić trzy osoby posiadające kwalifikacje wymagane dla ratownika medycznego lub pielęgniarki systemu.

2.  W okresie ogłoszenia stanu zagrożenia epidemicznego albo stanu epidemii kierownikiem zespołu, o którym mowa w ust. 1, jest osoba wskazana przez dysponenta jednostki, będąca ratownikiem medycznym lub pielęgniarką systemu.

Co rzecz jasna wpłynęło na liczbę aktywnych w trzyosobowym składzie zespołów specjalistycznych (bez lekarza). Przyczyniło się to również do osłabienia możliwości zarobkowej dla zastępujących lekarza pracowników medycznych (dodatkowe dyżury).

Natomiast w większej części nałożyło w efekcie przepisami wcześniej obowiązującymi na pracodawców kary umowne, wynikające z przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, a konkretnie dotyczące Rozdziału 4 załącznika do aktu.

W którym to akcie określono kary za niewykonanie umowy z płatnikiem czyli Narodowym Funduszem Zdrowia.

Dlatego też od dnia 1 lipca 2023 roku, zespoły S u większości dysponentów, opiewały brakami kadrowymi - co skutkowało nakładaniem w/w kar umownych przez Narodowy Fundusz Zdrowia na dysponentów Zespołów Ratownictwa Medycznego.

Ponieważ resort zdrowia, obiecywał zmiany w samej ustawie o Państwowym Ratownictwie Medycznym, w których to miały być kryteria dotyczące ilości zespołów Specjalistycznych do Podstawowych (co udało się poprzez ustawę o niektórych zawodach medycznych), nie mając żadnych planów strategicznych na rozwiązania dotyczące braku lekarzy w systemie, postanowił zrobić rzecz zgoła odmienną niż przewidywano.

Otóż kluczowa zmiana dotycząca składu osobowego w Zespołach Ratownictwa Medycznego Specjalistycznego, znalazła się w ....

... rozporządzeniu Ministra Zdrowia zmieniające rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w którym to akcie wykonawczym czytamy o zmianie:

1) po § 3b dodaje się § 3c w brzmieniu:
„§ 3c. Przepisów dotyczących kar umownych określonych w rozdziale 4 załącznika do rozporządzenia nie stosuje się do umów w rodzaju ratownictwo medyczne w przypadku niespełniania wymagań określonych w przepisach
wydanych na podstawie art. 31d ustawy dotyczących zapewnienia lekarza systemu w rozumieniu art. 3 pkt 3 ustawy
z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2023 r. poz. 1541, 1560 i 1972) w specjalistycznym zespole ratownictwa medycznego w okresie:
1) od dnia 1 lipca 2023 r. do dnia 18 października 2023 r., pod warunkiem zapewnienia w składzie tego zespołu co
najmniej dwóch osób uprawnionych do wykonywania medycznych czynności ratunkowych, w tym ratownika
medycznego lub pielęgniarki systemu;
2) od dnia 19 października 2023 r. do dnia 31 grudnia 2023 r., pod warunkiem zapewnienia w składzie tego zespołu
co najmniej trzech osób uprawnionych do wykonywania medycznych czynności ratunkowych, w tym ratownika
medycznego lub pielęgniarki systemu.”;

I teoretycznie, wszystko by było w porządku, gdyby nie następujący fakt, który poniżej przedstawimy kolejno po sobie.

1. Skład osobowy w Zespołach Ratownictwa Medycznego określa art. 36

Art.  36.  
1.  Zespoły ratownictwa medycznego dzielą się na:
1) zespoły specjalistyczne, w skład których wchodzą co najmniej trzy osoby uprawnione do wykonywania medycznych czynności ratunkowych, w tym lekarz systemu oraz pielęgniarka systemu lub ratownik medyczny;
2) zespoły podstawowe, w skład których wchodzą co najmniej dwie osoby uprawnione do wykonywania medycznych czynności ratunkowych będące pielęgniarką systemu lub ratownikiem medycznym.
2.  Zespół ratownictwa medycznego jest wyposażony w specjalistyczny środek transportu sanitarnego, spełniający cechy techniczne i jakościowe określone w Polskich Normach przenoszących europejskie normy zharmonizowane.
3.  W skład zespołów, o których mowa w ust. 1, wchodzi kierowca, w przypadku gdy żaden z członków zespołów ratownictwa medycznego nie spełnia warunków, o których mowa w art. 106 ust. 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2023 r. poz. 622, 1123 i 1234).
4.  Kierownikiem zespołu ratownictwa medycznego, o którym mowa w ust. 1 pkt 1, jest lekarz systemu.
5.  Kierownikiem zespołu ratownictwa medycznego, o którym mowa w ust. 1 pkt 2, jest osoba wskazana przez dysponenta jednostki, będąca ratownikiem medycznym lub pielęgniarką systemu.

2. Wspominane wcześniej i wyżej przepisy dotyczące stanu epidemicznego - przestały funkcjonować z dniem 1 lipca 2023 r., więc tym samym, zapisy Art. 36 są jak najbardziej w mocy.

I to właśnie w tej ustawie należy zmienić treści dotyczące składu osobowego .

3. Jedyna zmiana, która dotyczy organizacji systemu, względem Zespołów Ratownictwa Medycznego, jest zapis w ustawie o niektórych zawodach medycznych, w którym czytamy:

Art. 89. W ustawie z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2023 r. poz. 1541
i 1560) wprowadza się następujące zmiany:
1) w art. 21 w ust. 3 pkt 2 otrzymuje brzmienie:
„2) liczbę i rozmieszczenie na obszarze województwa funkcjonujących oraz planowanych do utworzenia:
a) zespołów ratownictwa medycznego, kierując się parametrami czasu dotarcia na miejsce zdarzenia, określonymi
w art. 24, oraz liczbą zdarzeń w obszarze działania, przyjmując, że na każde rozpoczęte 10 podstawowych
zespołów ratownictwa medycznego, przypada nie mniej niż 1 specjalistyczny zespół ratownictwa medycznego,
b) szpitalnych oddziałów ratunkowych;”;

4. Organizacją systemu na terenie województwa zajmuje się Wojewoda, natomiast płatnikiem w tym systemie jest Narodowy Fundusz Zdrowia, który po zmianach w ustawie jest już bezpośrednią instytucją finansującą świadczenia zdrowotne w systemie, bez pośrednika, którym wcześniej był Wojewoda (i pieniądze te były "znaczone", tj. dedykowane na konkretne działania medyczne). Wszelkie zatem zmiany w planie działania systemu PRM, Wojewoda konsultuje z płatnikiem i organizacjami wskazanymi w art. 21 ust. 5, który brzmi:

5.  Umieszczenie elementów planu:
1) o których mowa w ust. 3 pkt 2 i 3 oraz ust. 4, wymaga uzgodnienia z dyrektorem właściwego wojewódzkiego oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia;
2) dotyczących sposobu współpracy jednostek systemu, o których mowa w art. 32 ust. 1, z jednostkami współpracującymi z systemem, o których mowa w art. 15, wymaga uzgodnienia z właściwym:
a) komendantem wojewódzkim Państwowej Straży Pożarnej,
b) komendantem wojewódzkim Policji,
c) dyrektorem Morskiej Służby Poszukiwania i Ratownictwa,
d) komendantem oddziału Straży Granicznej
- jeżeli jednostki podległe lub nadzorowane przez te organy zostały wpisane do rejestru.

Czyli w przypadku Zespołów Ratownictwa Medycznego, ich rodzaj, liczbę i rozmieszczenie jak wyżej w nowelizacji zapisu wskazano, które określone w PLANIE są podstawą do zawierania umów na świadczenia zdrowotne w rodzaju ratownictwo medyczne.

Art.  22.  
Zatwierdzony plan jest podstawą do zawierania przez dyrektorów oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia umów na wykonywanie medycznych czynności ratunkowych i umów na świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez szpitalne oddziały ratunkowe.

Należy dodać, ze w ustawie o PRM - BRAK jest jakichkolwiek kar dla dysponentów ZRM, w przypadku gdy nie są w stanie realizować zgłoszonego w PLANIE kontraktu opłaconego przez NFZ, w tym również zapewnienia składu 3 osobowego w ZRM-S, z udziałem Lekarza Systemu.

5. Płatnik (NFZ) dla usługi świadczeń zdrowotnych w rodzaju ratownictwo medyczne, przewiduje kary, które są ogólnie wskazane w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w Rozdziale 4 Załącznika, w którym możemy wyczytać:

Rozdział 4
Kary umowne
§ 29. 1. Umowa może zawierać zastrzeżenie o możliwości nałożenia przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu lub Prezesa Funduszu kary umownej w razie stwierdzenia niewykonania lub nienależytego wykonania umowy,
z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy.
2. Wysokość kary umownej ustala się z uwzględnieniem kwoty zobowiązania określonej w umowie oraz rodzaju
i wagi stwierdzonych nieprawidłowości.
3. W razie ponownego stwierdzenia naruszeń, które zostały stwierdzone również uprzednio w czasie obowiązywania
umowy, wysokość kary umownej w przypadku powtarzającego się naruszenia ustala się jako kwotę wyższą od ustalonej
uprzednio, z zastrzeżeniem § 30 ust. 4.
4. Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu określa każdorazowo, w wezwaniu do zapłaty, wysokość kary
umownej oraz termin zapłaty, który nie może być krótszy niż 14 dni od dnia otrzymania wezwania przez świadczeniodawcę. W przypadku gdy termin określony w wezwaniu do zapłaty przypadnie wcześniej niż termin dokonania kolejnej płatności przez Fundusz, świadczeniodawca jest obowiązany do dokonania zlecenia przelewu w dniu dokonania płatności
przez Fundusz.
5. W razie bezskutecznego upływu terminu, o którym mowa w ust. 4, dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu
potrąca należność z tytułu kary umownej wraz z ustawowymi odsetkami z przysługujących świadczeniodawcy należności.
6. W przypadku wyczerpania procedury, o której mowa w art. 64, art. 160 i art. 161 ustawy, oraz niedokonania wpłaty środków przez świadczeniodawcę, dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu dokonuje potrącenia należności z tytułu
kary umownej wraz z odsetkami ustawowymi z należności przysługującej świadczeniodawcy. Odsetki ustawowe nie przysługują Funduszowi za okres od dnia, w którym upłynął termin określony w ustawie do rozpatrzenia zażalenia na czynności dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, do dnia jego rozpatrzenia.
7. Fundusz jest uprawniony do dochodzenia odszkodowania przewyższającego wysokość kary umownej.
8. Przepisy ust. 2–7 stosuje się odpowiednio do kontroli prowadzonych przez Prezesa Funduszu na podstawie
art. 64 ustawy.
§ 30. 1. W przypadku zastrzeżenia w umowie kar umownych, w razie niewykonania lub wykonania umowy niezgodnie z jej postanowieniami, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, wysokość kary umownej wynosi:
1) do 2% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy za każde stwierdzone naruszenie w przypadku:
a) obciążania świadczeniobiorcy lub osoby uprawnionej do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji kosztami leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych
w przypadkach, o których mowa w art. 35 ustawy,
b) utrudniania czynności kontrolnych,
c) pobierania nienależnych opłat od świadczeniobiorcy lub osoby uprawnionej do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji za świadczenia będące przedmiotem umowy,
d) nieuzasadnionej odmowy udzielenia świadczeń świadczeniobiorcy lub osobie uprawnionej do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji świadczeń,
e) niewykonania przez świadczeniodawcę w terminie zaleceń pokontrolnych,
f) udzielania świadczeń w sposób rażąco nieodpowiadający wymogom określonym w obowiązujących przepisach
lub umowie;
2) do 2% kwoty zobowiązania określonej w umowie dla danego zakresu świadczeń, za każde stwierdzone naruszenie,
w przypadku:
a) nieudzielania świadczeń w czasie lub miejscu ustalonym w umowie,
b) udzielania świadczeń przez osoby nieuprawnione lub nieposiadające kwalifikacji i uprawnień do udzielania
świadczeń opieki zdrowotnej w określonym zakresie lub określonej dziedzinie medycyny,
c) przedstawienia przez świadczeniodawcę danych niezgodnych ze stanem faktycznym, na podstawie których Fundusz dokonał płatności nienależnych środków finansowych;
3) do 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie dla danego zakresu świadczeń, za każdy rodzaj stwierdzonego
naruszenia, o którym mowa w lit. a–h, w przypadku:
a) nieprowadzenia list oczekujących na udzielenie świadczenia lub prowadzenia tych list w sposób naruszający
przepisy prawa,
b) nieprzekazywania w terminie oraz zgodnie ze stanem faktycznym:
– danych dotyczących list oczekujących,
– informacji o pierwszym wolnym terminie udzielenia świadczenia,
c) niewykonywania obowiązków wynikających z § 13 ust. 1,
d) gromadzenia informacji lub prowadzenia dokumentacji, w tym dokumentacji medycznej, w sposób naruszający
przepisy prawa,
e) niepodania do wiadomości świadczeniobiorców zasad rejestracji i organizacji udzielania świadczeń, zgodnie
z § 11 ust. 1, 4 lub 5,
f) nieumieszczenia informacji, o której mowa w § 11 ust. 2 lub 3,
g) nieprzekazania w terminie oraz zgodnie ze stanem faktycznym informacji, o której mowa w § 9 ust. 2 lub § 34
ust. 1,
h) udzielania świadczeń w sposób lub w warunkach nieodpowiadających wymogom określonym w obowiązujących
przepisach lub umowie.
2. Kwotą zobowiązania stanowiącą podstawę nałożenia kary umownej jest kwota zobowiązania w okresie rozliczeniowym, którego dotyczą stwierdzone naruszenia.
3. Kary umowne, nałożone przez Fundusz, podlegają sumowaniu, przy czym łączna wysokość nałożonych kar
umownych nie może przekraczać 4% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy dla okresu rozliczeniowego, którego
dotyczyły naruszenia.
4. W przypadku umowy o udzielanie świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, z wyłączeniem umowy dotyczącej
nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, albo umowy o zaopatrzenie w wyroby medyczne na zlecenie osoby uprawnionej
oraz ich naprawy, o których mowa w art. 38 ustawy o refundacji, maksymalna kwota kary umownej odnosi się do kwoty
wypłaconej świadczeniodawcy z tytułu realizacji umowy w okresach sprawozdawczych, których dotyczyły stwierdzone
naruszenia. 

Dość rzeczowe, choć ogólne zasady odnoszące się do wszystkich świadczeniodawców, w których to znalazła się wyżej wspomniana zmiana dotycząca wyłączenia dysponentów, którzy nie spełniają wymogów określonych w ustawie o PRM.

6. Dziurą w prawie czyli BRAKIEM zapisów w ustawie o Państwowym Ratownictwie Medycznym o możliwości zmiany składu osobowego w Zespołach Ratownictwa Medycznego Specjalistycznego, wynikających z powodu braku Lekarza Systemu, zastępuje się wskazania ustawowe poprzez zmiany w rozporządzeniu z innej ustawy, które to zapisy dotyczą finansowania tychże świadczeń.

Czy takie postępowanie jest LEGALNE?? Cóż pozostawiamy to ocenie biegłym w prawie medycznym pracownikom palestry.

Według naszej oceny - nie można rozporządzeniem wprowadzać zmian, które regulowane są ustawowo.

Niestety jak doświadczenie pokazuje, dzieje się się to od samego początku trwania tej ustawy, a przykład dotyczy tzw. TRANSPORTÓW Z POZ DO SZPITALA, które to znowu są kontynuacją leczenia i są ustawowo zakazane, a realizuje się je na podstawie rozporządzenia.

Kwestię tę poruszymy przy okazji kolejnego artykułu na naszej witrynie, ponieważ wymaga podobnej analizy.

Konkludując.
Obecny stan możliwości wprowadzenia 3 osoby (Pielęgniarka Systemu lub Ratownik Medyczny) w zespole S, zamiast lekarza jest wynikiem działań organizacji reprezentujących pracodawców a tym samym dysponentów Zespołów Ratownictwa Medycznego, których interes finansowy i kadrowy wziął górę nad względami prawnymi, za przyzwoleniem resortu zdrowia.

WYJAŚNIENIE:

Aby odciąć się od spekulacji czy jesteśmy przeciwni tego typu rozwiązaniom?

Otóż mamy na to odpowiedź taką, że posiadamy już opracowane i gotowe rozwiązanie na naprawę tego systemu - przedstawione zostały w naszych projektach i publikacjach naukowych (Struktura Organizacyjna PRM)

To co proponuje się w tych protetycznych wariantach (obecnie działające przepisy). Wskazuje nadal na to, iż występuje tu ciągle grupa intratnych powiązań między resortem zdrowia a grupą pracodawców, będących beneficjentami tych zmian.

Czy one są dobre (te zmiany) ?
Z pewnością dla ich odbiorców (dysponent, pracownik medyczny zastępujący lekarza).
Natomiast są to zmiany krótkotrwałe i nie wnoszące niczego specjalnie rozwojowego w samym działaniu systemu, który z założenia jest ukierunkowany na zmiany - choćby przez dynamicznie rozwijającą się naukę oraz technologię stosowaną w medycynie ratunkowej.

Czy można ten trend odwrócić?
Oczywiście - lecz wymaga to szerokokątnego i dalekobieżnego spoglądania na sposób organizacji i funkcjonowania systemu ratownictwa przedszpitalnego, którego na co dzień jesteśmy użytkownikami.